2020年度北京市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定條件申請(qǐng)流程受理時(shí)間及咨詢電話

一、申請(qǐng)單位基本信息

單位名稱

(填寫(xiě)科技企業(yè)孵化器運(yùn)營(yíng)主體全稱)

科技企業(yè)孵化器簡(jiǎn)稱

投資主體

類型

1.國(guó)有企業(yè)□  2.民營(yíng)企業(yè)□  3.大學(xué)□  4.研究院所□  5.政府□

6.投資機(jī)構(gòu)□ 7.自然人□  8.其他（請(qǐng)注明               ）

注冊(cè)地址

成立時(shí)間

通訊地址

所屬區(qū)
或園區(qū)

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

注冊(cè)資金

（萬(wàn)元）

服務(wù)領(lǐng)域

□新一代信息技術(shù) □集成電路 □醫(yī)藥健康 □智能裝備 □節(jié)能環(huán)保  □新能源智能汽車(chē)□新材料  □人工智能 □軟件和信息服務(wù) □科技服務(wù)業(yè)  □其他 （說(shuō)明領(lǐng)域）

股權(quán)結(jié)構(gòu)（多于3個(gè)股東可添加）

股東1

股權(quán)比例

股東2

股權(quán)比例

股東3

股權(quán)比例

法人代表

姓  名

身份證號(hào)

文化程度

職稱/職務(wù)

電  話

手  機(jī)

負(fù)責(zé)人

姓  名

身份證號(hào)

文化程度

職稱/職務(wù)

電  話

手  機(jī)

聯(lián)系人

姓名

職稱/職務(wù)

電  話

手  機(jī)

傳真

E-mail

科技企業(yè)孵化器人員情況

人員總數(shù)

其中：專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)

具備產(chǎn)業(yè)從業(yè)背景人員人數(shù)

具備投融資經(jīng)驗(yàn)人員人數(shù)

具備生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)人員人數(shù)

具備銷售管理經(jīng)驗(yàn)人員人數(shù)

具備供應(yīng)鏈管理經(jīng)驗(yàn)人員人數(shù)

專業(yè)孵化服務(wù)人員占總數(shù)比例

%

1.單位情況簡(jiǎn)介(包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)，孵化服務(wù)領(lǐng)域、能夠?yàn)樵诜跗髽I(yè)提供的專業(yè)服務(wù)、盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等。500字以內(nèi))

2.運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)以及負(fù)責(zé)人情況簡(jiǎn)介（運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)以及負(fù)責(zé)人在相關(guān)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從業(yè)背景，以及投融資、生產(chǎn)、銷售、供應(yīng)鏈管理等方面的工作經(jīng)驗(yàn)。500字以內(nèi)）

二、孵化服務(wù)能力綜合情況

（一）孵化場(chǎng)地情況

總面積(平米)

孵化場(chǎng)地性質(zhì)

□自有場(chǎng)地

□租賃場(chǎng)地

其中在孵企業(yè)使用面積(平米)

在孵企業(yè)(含公共服務(wù)設(shè)施)面積占總面積比例

比例

%

其中公共服務(wù)設(shè)施面積(平米)

（二）專業(yè)服務(wù)情況

1.專業(yè)平臺(tái)服務(wù)

上年度專業(yè)平臺(tái)建設(shè)投入金額（萬(wàn)元）

上年度獲得專業(yè)平臺(tái)服務(wù)的企業(yè)數(shù)（家）

上年度專業(yè)平臺(tái)獲得專業(yè)服務(wù)收入金額（萬(wàn)元）

專業(yè)平臺(tái)及服務(wù)開(kāi)展情況（通過(guò)自建、共建、合作等方式，建設(shè)專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)放式的公共服務(wù)平臺(tái)，為在孵企業(yè)提供研發(fā)、設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)、測(cè)試等服務(wù)情況，字?jǐn)?shù)500字以內(nèi)。）

2.供應(yīng)鏈服務(wù)

上年度供應(yīng)鏈建設(shè)投入金額

（萬(wàn)元）

上年度獲得供應(yīng)鏈服務(wù)的企業(yè)數(shù)（家）

上年度供應(yīng)鏈服務(wù)收入金額（萬(wàn)元）

供應(yīng)鏈服務(wù)開(kāi)展情況（發(fā)揮供應(yīng)鏈整合優(yōu)勢(shì)，為在孵企業(yè)提供原料采購(gòu)、原型打樣、批量試制、集成開(kāi)發(fā)、倉(cāng)儲(chǔ)物流等服務(wù)情況，字?jǐn)?shù)500字以內(nèi)。）

3.資源對(duì)接服務(wù)

上年度資源對(duì)接服務(wù)投入金額（萬(wàn)元）

上年度對(duì)接成功的企業(yè)數(shù)（家）

上年度資源對(duì)接服務(wù)收入金額（萬(wàn)元）

資源對(duì)接服務(wù)開(kāi)展情況（廣泛鏈接創(chuàng)新資源，為在孵企業(yè)提供產(chǎn)品設(shè)計(jì)、品牌策劃、市場(chǎng)營(yíng)銷以及創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、融資對(duì)接、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、技術(shù)轉(zhuǎn)移、財(cái)務(wù)、法律、商務(wù)等服務(wù)情況，字?jǐn)?shù)500字以內(nèi)。）

（三）財(cái)務(wù)收支情況

年份

近兩年度總收入（萬(wàn)元）

其中專業(yè)服務(wù)

收入(萬(wàn)元)

專業(yè)服務(wù)收入占總收入的比例

近兩年專業(yè)服務(wù)收入

同比增長(zhǎng)率

2018年

%

%

2019年

%

上年度孵化服務(wù)的資金投入額（萬(wàn)元）

上年度納稅總額

（萬(wàn)元）

上年度凈利潤(rùn)

（萬(wàn)元）

上年度獲得稅收減免總額

（萬(wàn)元）

其中：房產(chǎn)稅

減免總額（萬(wàn)元）

其中：增值稅減免總額（萬(wàn)元）

經(jīng)營(yíng)狀況分析:（通過(guò)目前收入結(jié)構(gòu)、運(yùn)營(yíng)成本和投入方向等財(cái)務(wù)狀況，分析孵化機(jī)構(gòu)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)的可行性。500字以內(nèi)）

（四）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師服務(wù)情況

擁有創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師人數(shù)

上年度組織導(dǎo)師服務(wù)人次

其中：專職創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師人數(shù)

上年度服務(wù)企業(yè)數(shù)量

兼職創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師人數(shù)

上年度開(kāi)展創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師服務(wù)投入金額（萬(wàn)元）

創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師服務(wù)開(kāi)展情況（建設(shè)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師營(yíng),為在孵企業(yè)提供技術(shù)、財(cái)務(wù)、市場(chǎng)、經(jīng)營(yíng)、管理、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、商務(wù)等方面的培訓(xùn)和指導(dǎo)情況，字?jǐn)?shù)500字以內(nèi)。）

（五）早期項(xiàng)目投資情況

是否設(shè)立天使、創(chuàng)業(yè)投資基金

是□，否□

天使、創(chuàng)業(yè)投資基金額度

（萬(wàn)元）

是否設(shè)立用于投資的自有資金

是□，否□

自有資金額度

（萬(wàn)元）

上年度獲得投資在孵企業(yè)家數(shù)

上年度獲得投資企業(yè)

數(shù)量占比

%

上年度在孵企業(yè)獲得

投資總金額（萬(wàn)元）

上年度在孵企業(yè)獲得

本孵化器投資家數(shù)

上年度在孵企業(yè)獲得本孵化器投資的企業(yè)數(shù)占獲投資企業(yè)比例

%

上年度在孵企業(yè)獲得本孵化器投資金額（萬(wàn)元）

早期項(xiàng)目投資情況（設(shè)立天使或創(chuàng)業(yè)投資基金，或利用自有資金開(kāi)展早期項(xiàng)目投資，字?jǐn)?shù)500字以內(nèi)。）

（六）在孵企業(yè)情況

在本市行政區(qū)域內(nèi)注冊(cè)的在孵企業(yè)數(shù)量（家）

在孵企業(yè)近兩年?duì)I業(yè)收入情況

收入（萬(wàn)元）

利潤(rùn)（萬(wàn)元）

上繳稅收（萬(wàn)元）

2018年

2019年

增速（%）

在孵企業(yè)主要分布的產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域及數(shù)量（家）

新一代信息技術(shù)（）家、集成電路（）家、醫(yī)藥健康（）家、智能裝備（）家、節(jié)能環(huán)保（）家、新能源智能汽車(chē)（）家、新材料（）家、人工智能（）家、軟件和信息服務(wù)（）家、科技服務(wù)業(yè)（    ）家

知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況

申請(qǐng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量（家）

已申請(qǐng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)占在孵企業(yè)總數(shù)比例

%

在孵企業(yè)申請(qǐng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)總數(shù)（件）

其中發(fā)明專利數(shù)（件）

擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)（家）

已擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)占企業(yè)總數(shù)比例

%

在孵企業(yè)擁有知識(shí)產(chǎn)權(quán)總數(shù)（件）

其中發(fā)明專利數(shù)（件）

三、成功孵化的企業(yè)典型案例

典型孵化案例（提供至少三個(gè)近三年來(lái)成功孵化的在孵企業(yè)案例，主要突出孵化機(jī)構(gòu)為企業(yè)的成長(zhǎng)作出的專業(yè)化服務(wù)，及企業(yè)發(fā)展效果。）

四、申請(qǐng)單位承諾書(shū)

本單位承諾該申請(qǐng)材料中填寫(xiě)的所有信息和提交的材料均真實(shí)有效，本單位愿為此承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

法定代表人（簽字）：

申請(qǐng)單位（公章）：

年月日