姓    名

性    別

國(guó)    籍

貼

照

片

處

身份證號(hào)

民    族

出生日期

出 生 地

從事專業(yè)

文化程度

學(xué)    位

授予時(shí)間

院    士

當(dāng)選時(shí)間

黨    派

職    稱

職    務(wù)

電子郵箱

學(xué)科分類名稱

1

代    碼

2

代    碼

3

代    碼

工作單位

名    稱

地    址

郵政編碼

電    話

傳    真

電子郵箱

住    宅

地    址

郵政編碼

手    機(jī)

傳    真

提名單位（蓋章）

或提名專家

受教育情況：（從大學(xué)填起）

提 名 者

通訊地址

郵政編碼

聯(lián) 系 人

聯(lián)系電話

電子郵箱

傳    真

提名意見(jiàn)：

聲明：本單位遵守《安徽省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定和安徽省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室對(duì)提名工作的具體要求，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，將積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定接受處理。

法人代表簽名：                                      提名單位（蓋章）

年    月    日 年    月    日

姓    名

身份證號(hào)

專家類型

1中科院院士；2工程院院士；3國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（含創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)）及以上的第一完成人；4安徽省重大科技成就獎(jiǎng)獲得者

工作單位

職    稱

學(xué)科專業(yè)

通訊地址

郵政編碼

電子郵箱

聯(lián)系電話

責(zé)任專家

□是           □否

提名意見(jiàn)：

聲明：本人遵守《安徽省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定和安徽省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室對(duì)提名工作的具體要求，保證所提名項(xiàng)目的全部提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。本人已征求被提名人同意；作為提名者，本人同意在項(xiàng)目公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評(píng)審專家質(zhì)詢；如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。

專家簽名：

年    月    日