統(tǒng)一社會信用代碼

清稅證明文號

注冊號

經 營 者

姓    名

身份證號碼

住    所

郵政編碼

聯(lián)系電話

名稱

組成形式

個人經營  □             家庭經營 □

注銷原因

備    注

本人依照《個體工商戶條例》申請注銷登記，提交文件材料真實有效。謹對真實性承擔責任。

經營者簽名：

年    月   日