□基本信息

名　 稱

備用名稱1

備用名稱2

名稱預(yù)先核準文號/注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼

企業(yè)住所

省（市/自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號

生產(chǎn)經(jīng)營地

?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號

聯(lián)系電話

郵政編碼

□設(shè)立

出資額

從業(yè)人數(shù)

出資方式

□1.以個人財產(chǎn)出資

□2.以家庭共有財產(chǎn)作為個人出資。

出資人的家庭成員簽名：

經(jīng)營范圍

□變更

變更項目

原登記內(nèi)容

申請變更登記內(nèi)容

□備案

分支機構(gòu)

□增設(shè) □注銷

名稱

注冊號/統(tǒng)一

社會信用代碼

登記機關(guān)

登記日期

其他

□聯(lián)絡(luò)員　　　　　　　 □財務(wù)負責人

□注銷

注銷原因

□投資人決定解散

□投資人死亡或者被宣告死亡，無繼承人或者繼承人決定放棄繼承

□依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照

□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形__________________

分支機構(gòu)

注銷情況

適用簡易

注銷情形

□未開業(yè)

□無債權(quán)債務(wù)

□未發(fā)生債權(quán)債務(wù)

□

債權(quán)債務(wù)

已清算完畢

□未發(fā)生債權(quán)債務(wù)

□

債權(quán)債務(wù)

已清算完畢

□人民法院裁定破產(chǎn)程序終結(jié)

□人民法院裁定強制清算終結(jié)

清稅情況

□申請人聲明

本企業(yè)依照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定申請登記、變更（備案）、注銷，提交材料真實有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機關(guān)報送、向社會公示的企業(yè)信息為本企業(yè)提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。

投資人簽字：

投資人或清算人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業(yè)蓋章

年　　　　月　　　　日