贛州市技術(shù)創(chuàng)新中心
申報書
（2020年度）
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創(chuàng)新中心名稱： |
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平臺類型： |
技術(shù)創(chuàng)新中心 |
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依托單位： |
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中心負(fù)責(zé)人： |
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電子郵箱： |
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手機號碼： |
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聯(lián)系電話： |
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主管部門： |
（蓋章） |
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申報日期： |
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贛州市科學(xué)技術(shù)局
二〇二〇年制
（申報個人）
本人參與此次科技項目（課題）的申報，現(xiàn)鄭重作出如下誠信承諾：
1.保證不發(fā)生故意反復(fù)申報、重復(fù)申報的行為。
2.確保申報材料內(nèi)容及附件資料全部真實，涉及的科研數(shù)據(jù)、研究成果及所引用的資料文獻、圖標(biāo)、注釋合法。
3.本人符合申報條件并無科研誠信失信行為。
4.遵守相關(guān)紀(jì)律，不以游說、請托、賄賂等不正當(dāng)手段要求相關(guān)業(yè)務(wù)部門或人員對申報的項目（課題）予以關(guān)照。
5.主動接受監(jiān)督，并按要求對科技管理部門發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。
本人自愿遵守以上規(guī)定，如有違反，愿承擔(dān)相應(yīng)后果及法律責(zé)任，并列入科研誠信失信記錄。
承諾人：
（申報單位）
本單位參與此次科技項目（課題）的申報，現(xiàn)鄭重作出如下誠信承諾：
1.對申報材料進行嚴(yán)格審核把關(guān)，確保無反復(fù)申報、重復(fù)申報的行為。
2.保證申報材料內(nèi)容及附件資料全部真實，涉及的科研數(shù)據(jù)、研究成果及所引用的資料文獻、圖標(biāo)、注釋合法。
3.強化對項目（課題）組成員的科研誠信審核，保證參與申報的全體項目（課題）組成員無科研誠信失信行為。
4.遵守相關(guān)紀(jì)律，不以游說、請托、賄賂等不正當(dāng)手段要求相關(guān)業(yè)務(wù)部門或人員對申報的項目（課題）予以關(guān)照。
5.主動接受監(jiān)督，并按要求對科技管理部門發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。
本單位自愿遵守以上規(guī)定，如有違反，愿承擔(dān)相應(yīng)后果及法律責(zé)任，并列入科研誠信失信記錄。
承諾單位（蓋章）：
編寫說明
1、本《申報書》是贛州市技術(shù)創(chuàng)新中心組建項目的規(guī)范格式，是專家評審論證和贛州市科技局審批的主要依據(jù)。
2、創(chuàng)新中心名稱指：贛州市xxx技術(shù)創(chuàng)新中心。（以下簡稱“創(chuàng)新中心”）。
3、平臺類型指：技術(shù)創(chuàng)新中心。
4、申報單位應(yīng)按《申報書》中各欄目要求填寫，一般不應(yīng)留有空缺欄目，要求數(shù)字準(zhǔn)確，內(nèi)容翔實。
5、《申報書》中的“立項背景及意義”主要包括：重要性（創(chuàng)新中心所屬學(xué)科在省內(nèi)地位，或其技術(shù)領(lǐng)域所在行業(yè)對我市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的作用等）；必要性（組建創(chuàng)新中心的需求分析及組建意義）；可行性（我市在本學(xué)科、本行業(yè)或本技術(shù)領(lǐng)域組建創(chuàng)新中心的時機和條件是否成熟等）；預(yù)期學(xué)術(shù)發(fā)展水平，或?qū)π袠I(yè)技術(shù)進步的帶動作用。第五部分“依托單位情況”，除依托單位概況外，主要指本學(xué)科或本技術(shù)領(lǐng)域的情況。
6、相關(guān)附件材料與本《申報書》一同上報。附件材料（復(fù)印件）包括：①依托單位的資質(zhì)情況、經(jīng)營狀況及相關(guān)獎勵證明；②組建相同領(lǐng)域創(chuàng)新中心并開放運營情況；③依托單位近3年來承擔(dān)市級以上科技計劃項目、成果獎勵、專利申請和授權(quán)、發(fā)表論文、出版論著情況等；④創(chuàng)新中心的試驗場所、設(shè)施設(shè)備及依托單位概況，需提供掃描圖片及圖片說明；⑤與大專院校、科研院所及企業(yè)科技合作情況；⑥其它有關(guān)旁證材料。
7、本《申報書》經(jīng)主管部門簽署意見后，裝訂成冊后一式5份報送贛州市科技高新技術(shù)科，并提交電子版。
一、
依托單位基本情況
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1、基本信息 |
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依托單位名稱 |
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單位地址 |
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組織機構(gòu)代碼 |
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郵政編碼 |
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傳真 |
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網(wǎng)站地址 |
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注冊類型 |
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單位屬性 |
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法人性質(zhì) |
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2、分管科技工作領(lǐng)導(dǎo) |
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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學(xué)歷 |
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職務(wù) |
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職稱 |
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專業(yè) |
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電話 |
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手機 |
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電子郵箱 |
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二、創(chuàng)新中心基本情況
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1、創(chuàng)新中心基本信息 |
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創(chuàng)新中心名稱 |
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通訊地址 |
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服務(wù)的行業(yè) |
（按國民經(jīng)濟行業(yè)分類選擇） |
研究方向所屬學(xué)科 |
（按國家標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)科分類） |
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組建方式 |
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組建開始日期 |
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組建完成日期 |
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2、創(chuàng)新中心負(fù)責(zé)人 |
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姓 名 |
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性別 |
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出生日期 |
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學(xué)位 |
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職稱 |
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職務(wù) |
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身份證號碼 |
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累計在創(chuàng)新中心工作時間（人/月） |
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從事專業(yè) |
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所在單位 |
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聯(lián)系電話 |
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傳真號碼 |
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手機號碼 |
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電子郵箱 |
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3、聯(lián)系人 |
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姓名 |
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手機號碼 |
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電子郵箱 |
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4、創(chuàng)新中心建設(shè)內(nèi)容簡介（限200字） |
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三、創(chuàng)新中心概況
（一）立項背景及意義
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1、本技術(shù)領(lǐng)域的確切含義（300字內(nèi)） |
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2、立項背景及意義（2000字內(nèi)） |
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（二）創(chuàng)新中心所處的技術(shù)領(lǐng)域或行業(yè)技術(shù)發(fā)展趨勢及省內(nèi)外情況
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1、技術(shù)發(fā)展趨勢（500字內(nèi)） |
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2、省內(nèi)情況（300字內(nèi)） |
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3、省內(nèi)情況與省外對比情況（300字內(nèi)） |
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4、相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)情況（200字內(nèi)） |
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5、創(chuàng)新中心研究成果市場分析（300字內(nèi)） |
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四、創(chuàng)新中心人員
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創(chuàng)新中心負(fù)責(zé)人 |
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序號 |
姓名 |
性別 |
所在單位 |
出生日期 |
職務(wù)/職稱 |
學(xué)位 |
從事專業(yè) |
累計在創(chuàng)新中心工作時間（月） |
在創(chuàng)新中心中承擔(dān)的任務(wù) |
身份證號碼 |
簽名 |
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項目組主要參與人員 |
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五、依托單位情況
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（一）依托單位概況（500字內(nèi)） |
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（二）人才隊伍（1000字內(nèi)） |
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（三）試驗條件、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備等（500字內(nèi)） |
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（四）研究開發(fā)活動狀況及效益（500字內(nèi)） |
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（五）科研成果、專利發(fā)明、標(biāo)準(zhǔn)制定及獲獎情況（800字內(nèi)）（詳細清單請在附件中提供） |
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（六）與其他科研院所、大專院校及企業(yè)合作情況（500字內(nèi)） |
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（七）國家、部門、省市、縣（區(qū)）的具體支持方式等外部環(huán)境狀況（200字內(nèi)） |
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（八）已組建相同領(lǐng)域?qū)嶒炇一騽?chuàng)新中心或類似研發(fā)機構(gòu)的運行情況（包括組建時間、運行管理狀況、研發(fā)投入、重要成果、隊伍組建等，300字內(nèi)） |
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六、主要任務(wù)
（一）“創(chuàng)新中心”的總體設(shè)計、組成結(jié)構(gòu)（部門設(shè)置、職責(zé)）、運行機制
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1.總體設(shè)計（300字內(nèi)） |
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2. 創(chuàng)新中心的組成結(jié)構(gòu)（部門設(shè)置及職責(zé)）（500字內(nèi)） |
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3. 管理委員會的組成及職責(zé)（200字內(nèi)） |
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創(chuàng)新中心管理委員會成員
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姓名 |
所在單位 |
職務(wù) |
職稱 |
備注 |
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備注：創(chuàng)新中心管理委員會成員人數(shù)為單數(shù)
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4. 工程技術(shù)委員會組成及職責(zé)（200字內(nèi)） |
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5. 運行機制（500字內(nèi)） |
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（二）主要內(nèi)容
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1. 創(chuàng)新中心的主要研究開發(fā)方向及內(nèi)容（500字內(nèi)） |
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2. 創(chuàng)新中心組建期內(nèi)的主要研究開發(fā)任務(wù)（500字內(nèi)） |
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3. 創(chuàng)新中心組建期后2-3年的主要研究或開發(fā)任務(wù)（500字內(nèi)） |
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（三）開放服務(wù)內(nèi)容（600字內(nèi)）
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七、創(chuàng)新中心組建完成后的考核指標(biāo)
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1. 創(chuàng)新中心研究水平與貢獻（300字內(nèi)） |
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2. 創(chuàng)新中心設(shè)施設(shè)備（200字內(nèi)） |
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3. 人才隊伍建設(shè)（200字內(nèi)） |
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4. 運行管理、經(jīng)濟效益及自我發(fā)展能力（300字內(nèi)） |
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5.開放服務(wù)及培訓(xùn)人員（200字內(nèi)） |
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6. 技術(shù)成果對行業(yè)技術(shù)發(fā)展影響（200字內(nèi)） |
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八、實施方案與年度計劃進度
1. 實施方案概述（300字內(nèi)）
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2. 年度工作進度（限8條）
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起止時間 |
主要工作內(nèi)容和階段目標(biāo)（限500字） |
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年 月- 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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3.階段檢查計劃
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階段檢查時間 |
檢查要點（限500字） |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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4.實施負(fù)責(zé)人、財務(wù)負(fù)責(zé)人
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姓名 |
所在單位 |
職稱 |
職務(wù) |
責(zé)任范圍 |
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九、項目經(jīng)費(單位：萬元)
1. 投資總額
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經(jīng)費來源 |
經(jīng)費預(yù)算 |
其中 |
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202年 |
202年 |
202年 |
202年 |
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來源合計 |
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其中 |
財政撥款 |
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單位自籌 |
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銀行貸款 |
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其它 |
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經(jīng)費支出 |
合計 |
財政撥款 |
自籌經(jīng)費 |
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其中 |
一、研究經(jīng)費 |
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（一）直接費用 |
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1．設(shè)備費 |
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2．材料費 |
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3．測試化驗加工費 |
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4．燃料動力費 |
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5．差旅費 |
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6．會議費 |
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7．國際合作與交流費 |
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8．出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費 |
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9．勞務(wù)費 |
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10．專家咨詢費 |
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11．其他 |
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（二）間接費用 |
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1．管理費 |
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2．績效支出 |
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（三）不可預(yù)見費 |
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二、中間試驗（制）費 |
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三、產(chǎn)業(yè)化開發(fā)經(jīng)費 |
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2. 新增儀器設(shè)備經(jīng)費概算（單位：萬元）
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儀器、設(shè)備名稱 |
型號 |
數(shù)量 |
用途 |
添置方式 |
經(jīng)費概算 |
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外匯額度 |
人民幣 |
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經(jīng)費合計： |
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十、依托單位的保障條件與經(jīng)費配套（800字內(nèi)）
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十一、績效目標(biāo)
（一）、產(chǎn)出類指標(biāo)
1、知識產(chǎn)權(quán)
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專利申請數(shù)（項） |
專利授權(quán)數(shù)（項） |
軟件著作權(quán)授權(quán)數(shù)（項） |
發(fā)表論文（篇） |
著作（部） |
制訂標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（項） |
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申請發(fā)明專利 |
實用新型 |
外觀設(shè)計 |
授權(quán)發(fā)明專利 |
實用新型 |
外觀設(shè)計 |
其中SCI索引收錄數(shù) |
其中EI索引收錄數(shù) |
國際 標(biāo)準(zhǔn) |
國家 標(biāo)準(zhǔn) |
行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn) |
地方 標(biāo)準(zhǔn) |
企業(yè) 標(biāo)準(zhǔn) |
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2、其他成果
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填補技術(shù)空白數(shù) |
獲獎項數(shù) |
其他科技成果產(chǎn)出 |
研究開發(fā)情況 |
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國際 |
國家 |
省級 |
國家獎項 |
部、省獎項 |
地市級獎項 |
新工藝（或新方法模式） |
新產(chǎn)品(含農(nóng)業(yè)新品種) |
新材料 |
新裝備（裝置） |
平臺/基地/示范點 |
中試線 |
生產(chǎn)線 |
小試 |
中試（樣品樣機） |
小批量 |
規(guī)?；a(chǎn) |
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3、人才引育
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引進高層次人才 |
培養(yǎng)高層次人才 |
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博士、博士后 |
碩士 |
博士、博士后 |
碩士 |
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4、示范應(yīng)用與推廣
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示范應(yīng)用點（個） |
推廣規(guī)劃（占本省可推廣%） |
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5、產(chǎn)業(yè)化
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新增產(chǎn)能（臺/套/只等） |
新增產(chǎn)能利用率% |
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（二）效果類指標(biāo)
1、經(jīng)濟效益
|
新增產(chǎn)值（萬元） |
新增銷售（萬元） |
新增出口創(chuàng)匯（萬美元） |
新增利潤（萬元） |
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2、社會效益
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新增稅收（萬元） |
新增就業(yè)人數(shù) |
其中：本科以上就業(yè)人數(shù) |
就業(yè)培訓(xùn)（人次） |
帶動農(nóng)民增收（萬元） |
農(nóng)戶培訓(xùn)（人次） |
技術(shù)集成示范（項） |
建立農(nóng)業(yè)示范基地（畝數(shù)） |
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新增產(chǎn)業(yè)帶動情況（列舉情況）（限100字） |
節(jié)約資源能源（列舉）（限50字） |
環(huán)保效益（限50字） |
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（三）其他需要說明的情況（限100字）
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十二、個人代表性研究成果
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序號 |
成果類型 |
標(biāo)題/作者/說明 |
期刊影響因子 |
是否高被引論文 |
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十三、附件清單
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序號 |
附件名稱 |
是否必備材料 |
備注 |
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1 |
依托單位的資質(zhì)情況、經(jīng)營狀況及相關(guān)獎勵證明 |
是 |
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2 |
相同領(lǐng)域?qū)嶒炇一騽?chuàng)新中心或類似研發(fā)機構(gòu)組建情況 |
是 |
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3 |
依托單位近3年來承擔(dān)的市級及上科技計劃項目清單（項目類型、項目編號、項目名稱、承擔(dān)單位、主要負(fù)責(zé)人） |
是 |
|
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4 |
依托單位近3年來獲獎勵清單（年度，獎勵類型、獎勵等級、成果名稱、完成單位、完成人） |
是 |
|
|
5 |
依托單位近3年獲得專利清單 |
是 |
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6 |
依托單位行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定情況 |
否 |
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7 |
獲批市級以上科技創(chuàng)新團隊證明 |
否 |
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8 |
實驗室的試驗場所、設(shè)施設(shè)備及依托單位概況、需提供掃描圖片說明 |
是 |
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9 |
與大專院校、科研院所及企業(yè)科技合作情況 |
是 |
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10 |
其他有關(guān)旁證材料 |
否 |
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十四、推薦意見
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個人承諾 |
本人承諾以上信息均真實有效。 申請人簽字： 年月 日 |
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依托單位意見 |
負(fù)責(zé)人：（依托單位蓋章） 年月日 |
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主管 部門 意見 |
負(fù)責(zé)人：（主管部門蓋章） 年月日 |
