撫州市青年科技領(lǐng)軍人才選拔申請表
(20 年度)
姓 名：
從事專業(yè)：
所在單位（蓋章）：
推薦部門：
填報日期：
撫州市科學(xué)技術(shù)局
填 表 須 知
一、青年科技領(lǐng)軍人是指我市企事業(yè)單位中研究方向?qū)儆谖沂挟a(chǎn)業(yè)和科技發(fā)展規(guī)劃的重點領(lǐng)域，具有主持科研任務(wù)、領(lǐng)銜創(chuàng)新團隊能力的科技人才。
二、申請表中的有關(guān)欄目請在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”。
三、申請表內(nèi)容要逐項填寫，實際內(nèi)容不發(fā)生的，請注明“無”。
四、本申請表的填寫內(nèi)容及其相關(guān)證明材料不得涉及國家秘密，如確需提供涉密材料，涉密部分請另按保密規(guī)定報送。
撫州市青年科技領(lǐng)軍人才選拔申請表
真實性承諾書
本人承諾提交的申報材料中全部內(nèi)容均真實可靠，由于提供內(nèi)容不真實所產(chǎn)生的后果，本人愿承擔(dān)全部責(zé)任。
特此承諾。
申請人（簽名）：
年 月 日
一、基本信息
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申請人 姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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（照片） |
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民族 |
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出生地 |
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籍貫 |
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政治面貌 |
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最高學(xué)歷 |
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最高學(xué)位 |
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工作單位 |
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行政職務(wù) |
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從事專業(yè) |
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專業(yè)技術(shù)職稱 |
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證件類型 |
□身份證 □護照 □軍官證 □其他 |
證件號碼 |
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辦公電話 |
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手機號碼 |
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電子郵箱 |
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單位傳真 |
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單位類別 |
□企業(yè) □高校 □科研院所 □醫(yī)療機構(gòu) □軍隊 □其它 |
單位地址 |
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聯(lián)系人 姓名 |
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手機 |
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注：請附有效身份證件、學(xué)歷（學(xué)位）、職稱等證明材料的復(fù)印件。
二、教育背景
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序號 |
起止年月 |
畢業(yè)學(xué)校/院系 |
所學(xué)專業(yè) |
學(xué)歷/學(xué)位 |
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注：請從大學(xué)開始填寫。
三、工作經(jīng)歷
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序號 |
起止年月 |
單位及部門 |
職務(wù) |
職稱 |
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四、承擔(dān)的科研項目
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時間 |
項目名稱 |
項目來源 |
經(jīng)費 |
本人排名 |
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注：近五年承擔(dān)的主要科研項目，并附作為負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家或省部級、市級項目任務(wù)下達(dá)通知的復(fù)印件。
五、獲得專利情況
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獲得專利名稱 |
專利類型 |
專利號 |
本人排名 |
批準(zhǔn)時間 |
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注：請附專利證書的復(fù)印件。
六、主要科技成果獎項情況
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獲獎項目 |
授獎機構(gòu) |
等級 |
本人排名 |
時間 |
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注：請附獎勵證書的復(fù)印件。
七、論著情況
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論文（著作）名稱 |
發(fā)表（出版）單位 |
時間 |
本人排名 |
收錄情況 |
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注：近5年內(nèi)發(fā)表的主要著作和以第一作者、通訊作者發(fā)表的主要論文,并附著作封皮及目錄的復(fù)印件，以及論文封面、目錄、文章首頁的復(fù)印件。
八、獲得榮譽情況
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序號 |
榮譽名稱 |
取得時間 |
授予單位 |
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注：請附榮譽證書的復(fù)印件。
九、參加社會團體任職、兼職情況
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序號 |
起止年月 |
社會團體（兼職單位）名稱 |
職務(wù) |
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十、單位意見
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（填寫對申報人的評價意見） 法人代表（或授權(quán)人）簽名： 法人（蓋章）： 年 月 日 |
十二、推薦單位意見
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年 月 日 |
十三、初審意見
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年 月 日 |
